二十一世纪的外科器官移植

现代医学领域里，器官移植是一项先进的、重要的新课题，它已成为治疗完全丧失了功能的脏器的有效措施。如心脏疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、肾脏疾病等，这类病人只能通过器官移植才能获得第二次生命。据统计，每年每百万人口因慢性肾功能衰竭而死亡的在100人左右，且多为青壮年，这就清楚地表明器官移植的重要性。

必须指出，器官移植与现代基础医学有着极其密切的关系，与其说现代基础医学的进展导致了人体器官移植的成功，毋宁说器官移植推动了现代基础医学的迅速进展，因此也就促使我们深入到基础学科中去，特别是遗传学、免疫学和药理学三门基础学科。①在遗传学方面主要是进行了人类白细胞抗原（HLA）系统的研究；器官移植的成败与受体和供体间的HLA配型有着密切的关系。②在免疫学方面主要是对免疫监测的研究，如何对器官移植后出现的排斥反应作出早期诊断和预后判断。③在药理学方面主要是对免疫抑制剂的研究。强有力的环孢素A的研制成功，大大提高了移植器官的存活率。最近更新一代的免疫抑制剂FK506已经问世，其疗效较环孢素A更加优越。以上简略地例举了遗传学、免疫学以及药理学进展情况，这说明，脱离基础学科的研究，就难以实现临床器官移植工作的进一步发展。

自1954年美国Murray在同卵双胎的个体间、不需使用抗排斥药物下，首次进行肾移植手术获得成功以来，至1997年底，全世界各国所施行的人体三大器官：心、肝、肾移植累计数已超过50万例次，其中心移植4万余例次，肝移植6万余例次，肾移植达40万余例次。一年有功能存活率，心移植90％，肝移植85％，肾移植已达95％。这些数字充分表明，器官移植已被公认是一种新的医疗方法，它正处在一个飞跃的发展时期。

我国器官移植的工作起步于70年代末期，与国外相比约晚了10年。不过现在国际上所有类型的器官移植，我国都能够施行，从肾移植、肝移植、心移植，发展到胰岛、胰腺移植、脾移植、小肠移植、甲状旁腺移植、肾上腺移植，以及骨髓、胸腺、睾丸等移植。据不完全统计，人体三大器官中，到1998年底，全国肾移植共施行了2万5千余例次，有功能的存活率在不断上升。肝移植已施行了200余例，其中天津医科大学的1例已成活5年余。心移植已施行了45例，其中哈尔滨医科大学施行的1例已存活7年，心功能正常。以上这些事实有力地说明，我国的器官移植工作正在向前迈进，但按我国人口和发病率计算，还远远不能满足要求。

我国在腹部器官移植方面，除上述的肝移植外，在胰腺移植、脾脏移植和小肠移植方面也有长足的进展。胰腺移植治疗Ⅰ型糖尿病的报道尚少，但浙江大学医学院施行的5例胰肾联合移植，其中1例已存活5年余，移植胰和移植肾的功能均良好。特别要提出的是胚胎胰岛移植，根据全国第4届胰岛移植学术会议的资料，累计数已超过1000例，有良好疗效的达85％。近年国内已开展微囊化猪胰岛异种移植，近期疗效明显，将有可能用于人Ⅰ型糖尿病的治疗。脾移植治疗重型血友病甲迄今已施行了15例，供脾取自亲母、亲父，其中有完全功能最长的1例已经9年（华中科技大学同济医学院），患儿已无自发出血。小肠移植也已在国内开展，南京军区南京总医院和天津医科大学总医院共施行6例，存活最长的1例已3年。虽然我国器官移植已出现了良好的开端，但与国际上相比，无论在数量上或在质量上的差距仍然很大。如何加速我国器官移植的工作，已是一个急需解决的问题。

我国在器官移植的工作中，目前的主要问题是供体的来源严重的缺乏，而且在质量上没有保证。这是由于我国受传统观念的影响，还没有建立“脑死亡就等于机体整体死亡”这一重要的科学概念。临床上，习惯地以心脏搏动停止或呼吸运动停止作为死亡的标志，并以这个时刻作为该个体的死亡时刻。但近年随着器官移植的进展，死亡的标准有了改变，即所谓“脑死亡”。由于车祸或颅内手术（如脑肿瘤切除术）引起的严重脑损伤，可以导致脑死亡，一般都发生在心脏停搏之前。这时脑神经细胞已经死亡，死亡的脑神经细胞是肯定不能复活的。即使心脏跳动尚存，或者通过人工呼吸和心脏按摩，心脏恢复了跳动，但应用各种措施来抢救脑死亡仍然是劳而无功的。脑死亡后人体的各种反射活动消失，但此时体内的脏器仍保持着生命力，其代谢活动仍在进行，如果此时立刻切取所需要的、具有生理功能的脏器，就可以供器官移植之用。这样，就有不少病人获得了脑死亡人的脏器，从而获得了第二次生命。

目前在我国仍然以心脏停搏和呼吸停止作为临床人体死亡的标准，因此许多已经脑死亡的病人仍然在进行长时间的无效抢救；国家每年为此支出数以百亿计的医疗费用。如果在我国能将国际上通用的“脑死亡就等于机体整体死亡”的概念获得整个社会舆论上和法律上的承认和支持，将脑死亡者作为器官来源，则我国将有千千万万的病人能得到有效的器官移植治疗而获得新生。

与此同时必须加速免疫抑制药物的国产化，以降低器官移植费用。可喜的是，我国已有国产环孢素的研制生产，还应该进一步精炼国产的抗淋巴细胞球蛋白、单克隆抗体等产品，以提高与环孢素联合应用时的疗效，并减少毒副作用。在中草药中筛选、精炼出有免疫抑制作用的药物，如雷公藤、冬虫夏草等，明确其化学结构，从而人工合成出一种作用好、副作用少的新型抗排斥反应的免疫抑制药物，也是我国目前器官移植工作中的研究重点。

另外，通过基因工程的各种手段对动物的基因进行修饰，从而使转基因动物（猪）有可能作为人体异种移植的供体。再则，通过克隆技术有可能在体外培育出移植所需要的器官，诸如心脏、肾脏、肝脏等。所以，器官移植工作将在二十一世纪有所突破，成为生命科学极其重要的组成部分。